EGFR突变NSCLC的诊断:从指南到现实

在过去十年中,对驱动非小细胞肺癌(NSCLC)中肿瘤发生、维持和进展的关键分子和细胞机制的日益了解促进了各种新药物靶点的发现和新治疗策略的开发。晚期NSCLC患者的标准疗法(SOC)正在从基于患者临床病理特征经验性选择疗法转向根据患者肿瘤的分子图谱使用生物标志物驱动的治疗。亚洲患者中最常见的突变是EGFR突变,其出现在60.5%的肺腺癌(AC)患者中。因此,有效准确地检测EGFR突变对于后续疗法的选择,尤其是对于亚洲NSCLC患者而言十分重要。在CSCO 2017年会上,关于EGFR突变NSCLC诊断的讨论主要集中在如何选择合适的EGFR突变检测方法。另一得到激烈讨论的主题是第三代EGFR TKI耐药机制方面的最新进展。

对症下药——ARMS、IHC、NGS、组织活检还是液体活检?

LC的分子分型对于选择合适的治疗策略必不可少。精准肿瘤学是目前用于管理众多晚期NSCLC患者的循证SOC。在携带EGFR异常情况的晚期/转移性肺AC患者中,相比使用传统细胞毒性药物,应用由吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼等口服TKI组成的姑息性靶向疗法始终有助于获得更有利的结果。然而,选择合适的方法用于准确、快速、一致地检测EGFR突变或其他突变在NSCLC的治疗中越来越重要。基于专家共识制定的中国NSCLC治疗指南界定了用于常规检测的最低要求以及鉴定晚期NSCLC患者中EGFR突变的可选策略[1]。
在常用于检测EGFR突变的方法中,Sanger测序是最为灵敏的方法,其次是扩增受阻突变系统(ARMS)和新一代测序(NGS)。根据2017 CSCO关于检测晚期非鳞状NSCLC分子亚型的指南,ARMS应当用作在通过免疫组织化学(IHC)进行诊断的患者中检测EGFR突变的标准策略。只有当组织难以获取时,血液样品才是ARMS检测的可选方案。然而,这些建议与美国国家综合癌症网络(NCCN)关于AC的指南不同,NCCN建议通过NGS进行分型,以检测EGFRALK突变。对该差异的一种解释在于可能是由于不同地区间卫生资源的不均衡以及不同的诊断意义。
关于中国食品药品监督管理局批准作为EGFR突变晚期NSCLC二线治疗的第三代EGFR TKI奥希替尼,中国指南建议,应当使用PCR-ARMS、
Cobas、NGS或ddPCR通过组织活检检测T790M突变。只有当组织样品难以获取时,才应考虑通过PCR-ARMS、super-ARMS、Cobas、cDNA-NGS或ddPCR进行液体活检作为对一线EGFR TKI治疗耐药的晚期非鳞状NSCLC患者的标准策略。
液体活检基于通过诸如NGS等高通量DNA测序检测从人体获得的血液、汗液、尿液和其他液体中的DNA片段。液体活检的主体是循环肿瘤DNA(ctDNA)、循环肿瘤细胞(CTC)和外来体。如Reckamp KL等人所报道[2],血浆中EGFR T790M和L858R突变以及19缺失的检测灵敏度分别为93%、100%和87%,特异性分别为94%、100%和96%(表1)。这表明突变富集NGS测定适合于检测晚期NSCLC患者中的EGFR突变。同时,Thress KS等人还报道,可以通过ctDNA液体活检在对EGFR TKI治疗耐药的患者中检测EGFR T790M突变和EGFR C797S突变[3]。Sundaresan等人指出通过CTC、ctDNA、CTC/ctDNA进行的液体活检与组织活检(74%、
62%和69%)在T790M突变检测方面具有高度一致性[4]。
因此,2017 CSCO指南建议,通过ARMS进行的组织活检应当作为由IHC诊断的晚期NSCLC患者分子分型的标准策略。尽管液体活检在出现EGFR TKI耐药后检测出EGFR突变或EGFR T790M方面展现出更高的灵敏度和特异性,但2017 CSCO指南仅在组织活检不可用时才推荐液体活检作为可选方案。总结而言,CSCO制定了中国NSCLC患者的诊断指南,综合考虑各个方面,而不仅仅是基于各项技术的灵敏度和特异性。

NGS测定在血浆EGFR突变检测中的表现

 

奥希替尼耐药机制的新见解——关注L792突变

选择性抑制EGFR TKI敏化和EGFR T790M耐药突变的第三代EGFR TKI奥希替尼已经改变了EGFR突变晚期NSCLC的二线SOC。III期FLAURA研究关注奥希替尼在先前未经治疗的EGFR突变(外显子19缺失或L858R突变)晚期NSCLC患者中的疗效。FLAURA的结果显示,奥希替尼比第一代EGFR TKI的PFS更高。但是,获得性耐药仍不可避免。EGFR C797S突变被认为代表了对该药物最显著的耐药机制,但还可能存在其他EGFR突变。
在CSCO 2017年会上,来自同济大学医学院的周彩存教授介绍了一份病例报告,该报告报道了Leu792处的新型EGFR突变,这可能代表了另一种抗奥希替尼的耐药机制[6]。对当使用第三代TKI奥希替尼作为二线治疗时发生进展的IV期肺AC患者进行了调查,收集血浆样品和从胸腔积液获得的样品用于获得无细胞DNA(cfDNA),并通过NGS对416个癌症相关基因进行测序。结果显示,除最常见的T790M/C797S突变外,Leu792也发生突变,包括突变L792F、L792Y和L792H。深入的分析和结构预测表明了C797S突变在阻断奥希替尼与EGFR结合方面的作用[7]。

T790M突变率——国内研究数据

第一代和第二代EGFR TKI可显著延长晚期EGFR突变NSCLC患者的PFS。但是,已经观察到耐药性。EGFR T790M突变出现在60%对第一代和第二代EGFR TKI耐药的患者中[8]。虽然T790M的相关数据主要从国外研究中获得,但在CSCO 2017年会上,介绍了一项专门针对中国患者的T790M突变率进行评估的大样本研究[9]。
该项研究在横跨中国北部、东部、中部和南部32个城市的79个中心进行。自2017年3月31日以来,从经历EGFR TKI治疗后发生疾病进展(PD)的患者中共获得2,693份样品,其中包括1,427份血液样品(53%)和1,266份组织样品(47%)。在所有组织样品中,
81.7%从组织活检中获得。在91.8%的样品中,癌细胞的百分比超过10%。
组织和血液检查的T790M突变检出率分别为62.8%和27.5%(图1)。组织检查结果显示,在T790M突变患者中,39.3%、22%、0.7%和0.8%的患者分别同时具有19缺失、L858R突变、罕见突变(或外显子19缺失和L858R突变两者)以及无其他EGFR突变。没有任何EGFR突变的患者仅在7.2%的病例中观察到。血液检查结果显示,在EGFR T790M突变患者中,17.5%、9.7%、
0.2%和0.1%的患者分别具有19缺失、L858R突变、罕见突变和无其他EGFR突变。没有任何EGFR突变的患者在40.2%的病例中观察到。亚组分析显示在年龄、性别、数量、方法或获得的组织部位方面没有差异。在肿瘤细胞分数<10%和≥10%的组织中,T790M突变率分别为50%和63.9%。
这意味着,即使在肿瘤细胞分数低于10%的活检中,T790M突变检测也可用作诊断的标志物。
因此,中国吉林省长春肿瘤医院的程颖教授指出,通过组织检查获得的T790M突变发生率为62.8%,这与以往研究的结果类似。发现在血液检查中T790M检测灵敏度相对较低,这表明未来将需要更加灵敏的方法[8]。

图1: 根据组织(左)或血液(右)检查获得的T790M突变率
图1: 根据组织(左)或血液(右)检查获得的T790M突变率

 

参考文献

  1. Li Y et al., Molecular typing for LC CSCO 2017
  2. Reckamp KL et al., A highly sensitive and quantitative test platform for detection of NSCLC EGFR mutations in urine and plasma. J Thorac Oncol. 2016 Oct; 11(10):1690-700.
  3. Thress KS et al., Acquired EGFR C797S ­mutation mediates resistance to AZD9291 in ­non-small cell lung cancer harboring EGFR T790M. Nat Med. 2015 Jun; 21(6):560-2.
  4. Sundaresan TK et al., Detection of T790M, the acquired resistance EGFR mutation, by tumor ­biopsy versus noninvasive blood-based analyses. Clin Cancer Res. 2016 Mar 1 ;22(5):1103-10.
  5. Soria JC et al., Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 Jan 11;378(2):113-125. doi: 10.1056/NEJMoa1713137.
  6. Caicun Zhou et al., Development of precision medicine in advanced NSCLC CSCO 2017
  7. Chen K et al., Novel mutations on EGFR Leu792 potentially correlate to acquired resistance to osimertinib in advanced NSCLC. J Thorac Oncol. 2017 Jun;12(6):e65-e68.
  8. Camidge DR et al., Acquired resistance to TKIs in solid tumours: learning from lung cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2014 Aug;11(8):473-81.
  9. Cheng Y et al., T790M rate in Chinese ­advanced NSCLC after resistance to EGFR TKI CSCO 2017