Mejoras en la estadificación del cáncer de pulmón que pueden modificar la práctica clínica

La octava edición de la clasificación TNM ha entrado en vigor recientemente. En comparación con la séptima edición publicada en 2009 [1], se han hecho varias modificaciones importantes de la estadificación del cáncer de pulmón con el fin de mejorar la pronosticación y la investigación [2]. “La investigación tiene especial importancia en el contexto de tumores más pequeños que pueden tratarse con varias opciones terapéuticas”, afirmó Ramón Rami-Porta, MD, PhD, Departamento de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España [3]. La nueva edición está fundamentada en un gran número de pacientes, lo que respalda su solidez [4].

Diferenciación de tumores pequeños

Los cambios en relación con los descriptores T tienen en cuenta la diversidad de tumores pequeños en los pulmones, que pueden identificarse de forma sistemática en la práctica mediante técnicas modernas de tomografía computarizada. “Se ha dado nombre a tumores que no se habían definido hasta el año 2011”, resaltó el Dr. Rami-Porta. Por ejemplo, así sucede con el adenocarcinoma in situ (Tis [AIS]) y el adenocarcinoma mínimamente invasivo (T1mi). En el pasado, el término ‘Tis’ hacía referencia exclusivamente al carcinoma epidermoide. “Es importante hacer una distinción en este caso, ya que un paciente puede tener ambos tumores”, explicó el Dr. Rami-Porta. El tumor sólido más pequeño, correspondiente a la nueva categoría T1a, tiene un diámetro máximo de 1 cm (Tabla 1).

Categorías T según el tamaño del tumor
El conocimiento de los tumores más pequeños se incrementará gracias a la nueva clasificación. Además, estos tumores pueden emplearse para estudiar nuevas opciones terapéuticas, como radioterapia estereotáctica, ablación por radiofrecuencia, microondas o sus combinaciones. La resección mínima también tiene interés en este contexto, al igual que el estudio de la biología tumoral en general. “Algunos tumores, como el adenocarcinoma in situ, no se resecan inmediatamente, sino que son objeto de observación, lo que permite evaluar factores tales como crecimiento y densidad.”

Modificaciones de N y M

A efectos de cuantificación de la afectación ganglionar, pueden utilizarse estaciones ganglionares, así como las regiones ganglionares definidas en la séptima edición. “Existen cinco posibilidades para cuantificar la afectación ganglionar basándose en estaciones”, señaló el Dr. Rami-Porta (Tabla 2). Estas corresponden a cuatro grupos pronósticos, ya que los pacientes con enfermedad N1b y N2a1 tienen el mismo pronóstico. El número de ganglios linfáticos, regiones ganglionares y estaciones ganglionares afectados tiene importancia. Esto también es aplicable al cociente ganglionar, que se calcula como el cociente entre ganglios afectados y extirpados. “Todo ello solo puede evaluarse durante la estadificación anatomopatológica”, indicó el Dr. Rami-Porta.
En el campo de los descriptores M, la nueva clasificación indica que el número de lesiones M1 importa más que la localización. Se han modificado las metástasis extratorácicas, con separación entre una y varias metástasis extratorácicas en uno o varios órganos. “La subclasificación de las metástasis extratorácicas contribuirá a una definición homogénea de la enfermedad oligometastásica y la oligoprogresión, que actualmente se encuentran definidas muy laxamente”, apuntó el Dr. Rami-Porta.

Cuantificación de la afectación ganglionar según el número de estaciones ganglionares

 

Recomendaciones relativas a medición y tinción

Otra innovación guarda relación con la evaluación del tamaño del tumor en los tumores parcialmente sólidos. En lo que respecta a la evaluación mediante tomografía computarizada, únicamente tiene interés la parte sólida, ya que parece equivalente al componente invasivo. El anatomopatólogo determina la categoría T en función del tamaño del componente invasivo solamente, con independencia del tamaño del tumor en su totalidad, incluidas las partes que muestran un crecimiento lepídico. “Esta innovación modificará nuestra práctica clínica”, resaltó el Dr. Rami-Porta. “Estábamos acostumbrados a medir el tamaño de todo el tumor.”
Además, se recomienda utilizar tinciones elásticas para identificar la invasión de la pleura visceral, que se ha demostrado que es un factor pronóstico importante. El Dr. Rami-Porta señaló que la estadificación puede variar en función del grado de invasión pleural. “Cuando no está suficientemente claro con las tinciones de hematoxilina y eosina, es importante utilizar tinciones elásticas.” Cuando existe un cáncer de pulmón con varias lesiones primarias, se asigna una estadificación TNM a cada tumor. En caso de varios adenocarcinomas con opacidad en vidrio esmerilado o características lepídicas, se utiliza la categoría T más alta y se indica el número de tumores entre paréntesis.
“Las innovaciones recogidas en la octava edición de la estadificación TNM del cáncer de pulmón incrementarán nuestra capacidad de perfeccionar el pronóstico, mejorarán la estratificación de los tumores en futuros ensayos, desencadenarán futuras investigaciones y facilitarán una clasificación homogénea de los tumores, así como la recopilación de datos prospectivos”, concluyó el Dr. Rami-Porta.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sobin LH et al., TNM classification of malignant tumours, 7th Edition. November 2009, Wiley-Blackwell, ISBN: 978-1-4443-3241-4
  2. Goldstraw P et al., The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2016; 11(1): 39-51
  3. Rami-Porta R, Lung cancer staging – changing the clinical practice, WCLC 2016, PL03.02
  4. Rami-Porta R et al., The IASLC lung cancer staging project: the new database to inform the eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2014; 9: 1618-1624

 

Author: Judith Moser; Lecture Board: Ramón Rami-Porta, MD