CNS疾病不妨碍成功治疗

诊断时的神经症状负荷影响生存

脑转移在约35 %的转移性NSCLC患者中有发生，并与多种神经症状以及不良预后相关[1]。然而，关于诊断时CNS病灶的症状负荷对预后的影响知之甚少。通过基于来自维也纳脑转移登记处的1608名具有新诊断的脑转移的NSCLC患者的现实队列的分析对此进行评估[2]。神经症状明显的情况占73.8 %。症状包括神经功能缺损（61.3 %）、颅内压升高迹象（30.3 %）、癫痫发作（13.6 %）和神经心理学症状（14.5 %）。

根据该分析，与有症状的患者相比，少症状或无症状的患者在确诊脑转移后经历显著更长的中位OS（11与7个月；p < 0.001）。有趣的是，颅内压升高迹象显示与延长的生存期具有显著相关性（8个月，无颅内压升高的患者为6个月；p = 0.032）。多变量分析确定了存在神经症状与确诊后生存期之间的独立关联。总体而言，该研究强调了将神经症状负荷整合到NSCLC和脑转移患者的预后评估中的重要性。

根据CNS疾病的结果：单药派姆单抗……

KEYNOTE-001、010、024和042试验在NSCLC患者中比较了派姆单抗单药疗法与化疗[3-6]。根据基线时脑转移的存在，对这四项研究进行了汇总分析，以研究派姆单抗在PD-L1阳性疾病中的效应[7]。在所有试验中都预先指定了具
有CNS病灶的患者的探索性亚组分析。Mansfield等人介绍了共3,170名个体的数据，其中293名具有脑转移（其中199名和94名分别接受派姆单抗和化疗），而2,877名未显示脑部疾病（派姆单抗：n = 1,754；化疗：n = 1,123）。每个治疗组中近半数患者的肿瘤比例评分（TPS）≥ 50 %。

派姆单抗在TPS ≥ 50 %的患者中的临床获益类似，与基线时脑转移的存在无关。派姆单抗和化疗组中具有CNS病灶的患者的中位OS为19.7与9.7个月（HR，0.78），而无CNS病灶的患者的中位OS为19.4与11.7个月（HR，0.66）。对于PFS获得了相当的风险降低，具有脑转移的患者的PFS为4.1与4.6个月（HR，0.70），无脑转移的患者为6.5与6.1个月（HR，0.69）。同样，在TPS ≥ 1 %的组中，派姆单抗产生相似的OS和PFS效应。

对于有无脑转移的患者，使用派姆单抗在所有肿瘤部位测得的缓解率均高于化疗。在具有脑部病灶的组中，TPS ≥ 50 %和TPS ≥ 1 %的派姆单抗治疗患者的中位缓解持续时间均尚未达到，而化疗分别为7.6和8.3个月。派姆单抗单药疗法显示出可控的安全性特征，与是否存在脑转移无关。作者在结论中强调，派姆单抗单药疗法是PD-L1阳性晚期NSCLC患者（包括具有已治疗的稳定脑转移的患者）的标准疗法。

……和派姆单抗加化疗

同样，Powell等人报告了KEYNOTE-021、189和407试验的探索性汇总分析，该分析评价了基线时有无稳定脑转移的NSCLC患者的结果[8]。这些研究已经测试了一线派姆单抗加铂类化疗与化疗的比较[9-12]。在共1,298名患者中，研究入选时有171名具有脑转移（派姆单抗加化疗：n = 10 5；化疗：n = 66），1,127名不具有脑转移（派姆单抗加化疗：n = 6 4 3；化疗：n = 4 8 4）。

在两组中，派姆单抗加化疗相对于化疗具有改善的结果（表1）。对于OS、PFS、ORR和缓解持续时间均为如此。组合在有无脑转移的患者中均具有可控的安全性特征。在实验组中，脑部病灶的存在与影响CNS的不良事件的比率增加无关。作者指出，派姆单抗加化疗是晚期NSCLC患者（包括具有已治疗和未治疗的无症状脑转移的患者）的标准治疗策略。

GIDEON：阿法替尼的现实经历

在EGFR突变患者中，发生脑转移的NSCLC患者的比例高达40 %至60 %[13-15]。前瞻性地评估阿法替尼在EGFR突变晚期NSCLC条件下的现实应用的非干预性德国GIDEON研究的子分析证明了该治疗在具有基线脑转移的患者中的活性[16]。GIDEON包括49名具有脑部病灶的患者（占总人群的32.5 %）。值得注意的是，这一比例高于使用阿法替尼进行的随机化对照试验中的比例[17,18]。

脑转移的存在与否对ORR或DCR无影响（表2）。与CNS病灶的负面预后影响相一致，具有脑转移的患者的中位PFS短于无转移的患者（10.6与16.0个月）。在分析时尚未达到中位OS。安全性结果与关键的LUX-Lung临床试验[18-20]中报道的一致，且在阿法替尼治疗期间发生的不良事件在有无脑转移的患者之间没有差异。综上所述，这些数据强调了阿法替尼在具有CNS病灶的患者中的疗效和安全性，因此支持在此治疗条件下使用阿法替尼。

参考文献

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9. Gandhi L et al., Pembrolizumab plus chemotherapy in metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2018; 378(22): 2078-2092
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11. Paz-Ares L et al., Pembrolizumab plus chemotherapy for squamous non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2018; 379(21): 2040-2051
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