患者视角:评估生活质量和肺癌病耻感

疾病负荷

虽然生活质量(QoL)评估受到患者的高度重视并构成癌症治疗评估的必要组成部分,但这些评估在日常生活和临床试验条件下得到的关注通常过少[1]。 Richard J. Gralla,MD,美国纽约布朗克斯阿尔伯特•爱因斯坦医学院医学系,强调说:“QoL评估可以提供其他方式无法获得的独特信息”。 根据1998年在154名肿瘤学家中进行的一项调查,87%认为QoL数据和患者报告结果(PRO)对晚期癌症患者很重要[2]。然而,这些医师中少于50%在基线时始终或经常正式获得此类数据,少于45%在跟踪或监测患者时使用此类数据。Gralla博士强调:“完全没有迹象表明我们现在做得更好”。另外,经常采用诸如代表症状的实验室发现等替代标志物代替对实际患者QoL或症状的评估。另一种可能的替代标志物是衍生终点,诸如至恶化的时间。 从本质上讲,QoL和PRO的评估旨在量化个体患者的疾病负荷。Gralla博士指出:“我们并未充分评估疾病负荷及其对预后的影响,或治疗对这种负荷的影响”。影像学、临床实验室测试和分子测试无法代替直接的患者输入。同样,ECOG表现状态(PS)并不能准确掌握疾病负荷,也不是一种PRO。QoL测量经常不包括在临床试验设计中。在较大规模的研究中,它们通常代表次要终点,但医师在随访期间往往进行忽略。

调查问卷:现有且实用的工具

目前有三种经过验证的肺癌特异性QoL评估工具。肺癌症状量表(LCSS)包含患者表和观察者表,且已被开发用于临床试验和患者管理,而EORTC QLQ-C30和FACT-L包含一般模块和肺癌模块,且已被开发用于一般用途。正如Gralla博士指出,这些问卷价格低廉,患者接受度极高,并且易于应用。“使用电子辅助,只需2分钟即可完成。”肺癌患者应当每3周评估QoL和PRO。 通过这些工具可以获得重要的预后信息。例如,数据证明根据LCSS 3项总体指数的基线PRO因素与生存率之间存在关联(表1)[3]。这3项总体指数包括症状困扰、干扰活动水平以及健康相关的生活质量。这些集群是比模式单独变化的症状更可靠的量 度[4]。Gralla博士指出,PS并未充分反映这一信息,因为几个预后组可能存在于同一PS类别中。 住院率的数据说明了这一点。晚期肺癌患者入院的原因是疾病及其并发症(73%)或毒性(27%)[5]。在前瞻性评估中纳入的160名晚期NSCLC患者中,三分之一的患者在前90天内住院治疗。发现LCSS 3项总体指数基线评分对癌症相关住院具有高度预测性(p = 0.0001)。对具有ECOG PS 1的患者队列的单独分析显示该组内存在相同的关系,表明PS本身不是准确的预测性量度。在90天时,根据3项总体指数,风险最高和风险最低的患者队列之间存在4:1的差异(48%与12%; p = 0.025;表2)。
NSCLC患者中使用LCSS 3项总体指数的基线PRO因素与存活率之间的关系
在ECOG表现状态1的患者(n = 90)中,根据基线处LCSS 3项总体指数的住院率

早期确定治疗获益

Gralla博士得出结论认为,QoL和PRO评估在胸部肿瘤学中具有多重作用。“目前,它们是大型随机化试验的次要终点,充当日常实践中的非正式评估。”然而,更重要的作用可能包括识别风险增加的患者,从而应对他们的需求并降低住院率。在临床试验开始时,比PS更准确的基线预后数据使得研究设计的改进成为可能。确保具有适当终点的实际QoL/PRO评估的高完成度成为必须。 最后,评估可以使得能够更早地确定某种治疗在个体患者中的获益。在这种情况下,基于2个化疗周期后NSCLC患者的3项预后指数已经下降20%,显示出显著的存活率差异 (p = 0.01)[6]。Gralla博士总结道: “如果我们在早期评估PRO和QoL,我们将会在临床试验和患者管理方面获得更多非常有价值的信息。”

肺癌病耻感影响各级治疗

健康相关病耻感的概念并不新鲜,但在肺癌情况下具有高度相关性。Heidi A. Hamann,PhD,美国亚利桑那州图森市亚利桑那大学癌症中心心理学系以及家庭与社区医学系,他报道称: “我们发现多达95%的肺癌患者面对其他人感到耻辱”[7]。这种病耻感通常与吸烟等行为导致人类疾病的观念相关,并且可能与多种消极的社会心理和行为结果相关,诸如抑郁、治疗依从性差和症状瞒报。 Hamann博士指出,病耻感与肺癌治疗的连续性有关[8]。“这包括预防、检测、诊断、治疗和生存。”此外,病耻感的影响需要在肺癌治疗的多个水平进行解决,从个体患者到家庭、实践条件甚至提供政策和财政/政治结构的国家层面[9]。

LCSI

已经开发的肺癌病耻感清单(LCSI)分为三个阶段,包括谈话、生成和提炼项目、以及肺癌幸存者的多地点实地检测[10]。确定与患者报告的病耻感相关的三个因素:内化病耻感、感知病耻感和有限披露(表3)。LCSI量度可从NCI GEM数据库下载。Hamann博士解释道:“在与该量度相关的其他心理测量学方面,发现了较高的测试-重测相关性,并且与Cataldo肺癌病耻感量表具有良好的同证效度,尽管这两项测试并不完全重叠”。曾经吸烟者报告的内化病耻感评分高于从未吸烟者,但这两组在感知病耻感方面没有差异。此外,病耻感的不同方面与抑郁量表之间存在正相关:较高的病耻感与较高的抑郁水平相关。 Hamann博士总结道:“患者报告的病耻感具有多方面的心理社会影响,并可能影响多种水平的肺癌治疗。解决这个问题非常重要。”关于病耻感对治疗的相关影响需要进一步研究。“我们需要更多的数据来真正了解病耻感如何影响治疗决策、患者依从性和临床试验参与。”此外,应当对包括患者层面在内的干预进行测试,重点在于内化病耻感和有限披露。
肺癌病耻感清单(LCSI;克朗巴哈系数= 0.89)
参考文献
  1. Gralla RJ, Quality of life: are we paying enough attention? WCLC 2018, MS21.05
  2. Morris J et al., The use of quality of life data in clinical practice. Quality of Life Research 1998; 7(1): 85-91
  3. Gralla RJ et al., Prediction of survival outcomes in NSCLC using a new PRO index from the LCSS (Lung Cancer Symptom Scale): Results of a 622-patient prospective trial. J Clin Oncol 2013; 31 (15_suppl): 8087-8087
  4. Gralla RJ et al., An evidence-based determination of issues affecting quality of life and patient-reported outcomes in lung cancer: results of a survey of 660 patients. J Thorac Oncol. 2014; 9(9): 1243-1248
  5. Gralla RJ et al., Predicting risk of hospitalization in patients with NSCLC receiving chemotherapy using the LCSS 3-item global index (3-IGI). WCLC 2017, P2.01-050
  6. Gralla RJ et al., Can benefit or futility in treating advances NSCLC be determined early using the LCSS 3-item global index (3-IGI) PRO? WCLC 2018, P2.01-39
  7. Hamann HA, Identifying consequences of stigma on lung cancer care delivery and patient outcomes. WCLC 2018, MS11.01
  8. Campo RA et al., Cancer prevention after cancer: changing the paradigm–a report from the American Society of Preventive Oncology. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20(10): 2317-2324
  9. Taplin SH et al., A multilevel research perspective on cancer care delivery: the example of follow-up to an abnormal mammogram. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012: 21: 1709-1715
  10. Hamann HA et al., in press
Author: Judith Moser, MD © 2018 Springer-Verlag GmbH, Impressum