巻頭言
Byoung Chul Cho, MD, PhD 韓国・ソウル市 Yonsei Cancer Center Yonsei University College of Medicine 腫瘍内科
臨床医の皆様へ
2020年度ESMO年次総会は150を超す国から3万人以上の方々がご参加になり、70以上のセッションでの研究発表が実現しました。 87本のLate breaking abstractsを含めて2,137本のアブストラクトの発表があり、セッションでは135の掲載前の論文発表、195の口頭発表、1807のeポスター発表がありました。複数のピアレビュー誌で12件の研究結果が同時に掲載されたことは、230人以上の招待講演者が参加者の皆様に伝えた解析の科学的意義を現しているのではないでしょうか。
私たち肺がん治療の専門家にとって今後の臨床の取り組みを一変させるきっかけになるような、さまざまな秀でたアブストラクトの発表が本総会でありました。初期の肺がんについてですが、LungART試験は、NSCLCを完全に切除したpN2症例への術後放射線治療が治療の一助にならないことを、前向きの調査で示した初めての試験です。初期のNSCLCや転移性NSCLCへの免疫療法の有効性がやはり抜きん出ていることは、PACIFIC試験やKEYNOTE-024試験といった長期試験の最新結果にも表れています。新しい免疫チェックポイント阻害薬も続々と登場していて、さまざまながんに有効性を示しています。PIONeeRプロジェクトはPD-(L)1阻害薬への耐性についての理解を深め、その予測精度を高めることを目的にしています。また、近年では、放射線治療と免疫療法との相互作用に研究の焦点が移ってきています。悪性中皮腫の治療ですが、免疫チェックポイント阻害薬の有効性を裏付けるエビデンスが今では数多く集まっています。
免疫療法についても注目に値する知見が得られつつあります。ALK阻害薬のなかでもロルラチニブは、ALK融合遺伝子陽性NSCLC患者へのファーストライン治療に用いた際に納得のいく有効性を示しました。KRASG12C遺伝子変異陽性肺がんに関しては画期的医薬品の研究が続いていて、期待を持てる結果が得られています。EGFR活性型遺伝子変異を検出した患者を対象にした、新規の併用療法の研究も進んでいます。初めのうちは大部分の患者に効果が現れてもそれが徐々に弱まることが避けられない状況で、よく見られる遺伝子変異がある場合に、有効性が確立している治療薬を併用することでさらに治療効果を高めて、耐性の獲得を遅らせたり防いだりするというのが、この研究の要点なのです。現在行われている併用療法には、EGFR阻害薬と血管新生阻害薬の組みあわせのほか、MET阻害薬とEGFR阻害薬の組みあわせなどがあります。標準治療を少し調整して用いれば、望ましい結果を得られることにもつながるでしょう。ここまでに申し上げたように、最近の治療法で重要な位置を占める忍容性も高まっていますが、それと共に胸部腫瘍の治療管理法も今後さらに進化を遂げるのだと思います。
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治療の選択肢が変わりつつある中でのEGFR TKIの選択肢
EGFRとMETの両遺伝子変異を標的にする二重特異性抗体のアミバンタマブと、強力な作用を持つ第三世代のEGFR TKIラゼルチニブの併用療法について、進行NSCLC患者を対象に調査が進んでいる。 活性化変異と薬剤耐性変異の両方を検出した、複数の型のEGFR遺伝子変異陽性NSCLCにアミバンタマブは臨床活性を示し、プラチナ製剤ベースの化学療法の実施後にエクソン20挿入変異を認めた同NSCLC患者への治療薬として、米食品医薬品局よりブレークスルーセラピー指定を受けた。
まれな遺伝子変異陽性患者への画期的かつ有効性などが確立した治療薬
非常に強力で、血液脳関門を通過する、第三世代のALKチロシンキナーゼ阻害薬であるロルラチニブは、別の同阻害薬を使用したことのある、ALK融合遺伝子陽性進行NSCLC患者への治療薬として広く認められている。ⅢB期からⅣ期のALK融合遺伝子陽性NSCLC患者ほぼ300人を対象に、CROWN試験の第Ⅲ相ランダム化比較試験でファーストライン療法としてのロルラチニブをクリゾチニブと比較した。
放射線治療と免疫系の相互作用の探索
放射線生物学分野への関心や放射線治療と分子生物学の相互作用への関心はますます高まっていまして、ここ数年は電離放射線と免疫系の相互作用に注目が集まっています。放射線照射と免疫系との相乗効果を利用すれば治療反応性を改善させられることを、目にしています。また、放射線治療に伴うある特定の副作用への免疫系の影響にも関心が寄せられています。
小細胞がん患者への治療を成功に導く決め手
CASPIAN試験の第Ⅲ相オープンラベルランダム化比較対照試験で進展型小細胞肺がん(ES-SCLC)患者を対象に、ファーストラインのデュルバルマブ+シスプラチンとエトポシド(EP)に場合によってはトレメリムマブを追加する併用療法をEP単独療法と比較検討した。EP単独療法群に比べてデュルバルマブ+EP併用療法群でOSが統計学的有意に改善した(HR:0.73、p=0.0047)。
初期の肺がん:各治療法の注目すべき知見
NSCLCを完全に切除した患者への術後放射線治療(術後照射、PORT)は長年の間、議論の的になっている。術後照射の有効性を証明する確実なデータが限られているため、患者の選択基準、術後(術前)補助化学療法、手術、放射線治療に関してこの20年間にさまざまな変化が起きたことで、この療法を行うことがさらにためらわれるようになった。
免疫チェックポイント阻害薬:抗がん剤を使用しない新しい治療レジメンと新規のPD-1阻害薬
腫瘍細胞のうちPD-L1発現陽性細胞の占める割合(TPS)が50%以上の転移性非小細胞性肺がん(NSCLC)患者を対象にしたKEYNOTE-024試験で、ペムブロリズマブを単独で最大35コース行ったところ、プラチナダブレット化学療法4~6コースで得た以上の効果がみられた。 追跡期間の中央値にして11.2か月時点の無増悪生存期間(PFS)はペムブロリズマブ群が10.3か月、化学療法群が6.0か月(HR:0.50、p