¿Quién es candidato a la inmunoterapia?
Johan Vansteenkiste, MD, PhD Unidad de Oncología Respiratoria/Neumología, Hospital Universitario KU Lovaina, Bélgica
¿Qué marcadores existen para definir a los pacientes que son adecuados para recibir inmunoterapia?
Al analizar la inmunoterapia para el CPNM, deberíamos tener presente que aproximadamente el 20% de los pacientes tratados presenta una respuesta. Los biomarcadores podrían resultar útiles para dirigir el tratamiento a los pacientes con una mayor probabilidad de respuesta. Un biomarcador consolidado en la práctica clínica es la expresión tumoral de PD-L1, determinada mediante inmunohistoquímica. Por el momento, hay varios métodos diferentes para evaluar la expresión de PD-L1, si bien parece que están fusionándose lentamente, por lo que es probable que, con el tiempo, contemos con una interpretación bastante fiable basada en la inmunohistoquímica. El PD-L1 no es unmarcador absoluto, como las alteraciones moleculares que se utilizan para prescribir fármacos dirigidos, sino lo que se denomina un marcador de enriquecimiento. Ello significa que, cuanto mayor es la expresión de PD-L1, mayor es la probabilidad de que el paciente vaya a responder a la inmunoterapia. Los pacientes pueden tener PD-L1 negativo y, aun así, mostrar una respuesta, aunque se trata de muy pocos casos. En consecuencia, la expresión de PD-L1 ayuda a seleccionar pacientes para administrar este tipo de tratamiento caro, así como a seleccionar pacientes para administrar inmunoterapia cuando quizá existan otras opciones terapéuticas disponibles que podrían ser preferibles (Figura).
Figura: Probabilidad de respuesta a la inmunoterapia según la expresión de PD-L1 y estrategias terapéuticas de elección
¿En qué situaciones deben evitarse las estrategias inmunoterápicas?
La inmunoterapia representa sin lugar a dudas un gran avance en el tratamiento del CPNM, pero hay pacientes que son menos idóneos, o incluso que presentan contraindicaciones, para recibir este tipo de tratamiento. Entre los criterios de exclusión generales figura un alotrasplante de médula ósea o un trasplante de órgano sólido previo, ya que la inhibición del sistema inmunitario es de vital importancia para estos pacientes. Otra contraindicación es la presencia o los antecedentes de una enfermedad autoinmunitaria porque, con frecuencia, estos pacientes ya reciben tratamiento inmunodepresor. En estos casos, la estimulación del sistema inmunitario no constituye, evidentemente, una opción, como tampoco lo es la estimulación de los linfocitos, que suelen encontrarse en el centro de la patogenia de las enfermedades autoinmunitarias. Además, hay algunas otras vulnerabilidades menos absolutas, como neumopatía intersticial, hepatitis activa o enfermedades fuera del contexto autoinmunitario que requieren tratamiento sistémico con corticoides en dosis diarias superiores a un equivalente de 10 mg de prednisona. Los pacientes con cáncer que precisan dosis elevadas de corticoides para el tratamiento de metástasis cerebrales son un ejemplo típico.
¿Cómo calificaría la situación global en relación con las restricciones prácticas, como los reembolsos y la disponibilidad?
Hemos visto avances con la inmunoterapia en el CPNM, pero la mayoría de estos fármacos son caros. Por consiguiente, el acceso de los pacientes a este tratamiento es muy variable en diferentes regiones del mundo. En los países más desarrollados se está viendo una aplicación gradual del reembolso de la inmunoterapia, pero incluso en naciones desarrolladas se analiza de manera muy crítica el valor incremental según el coste incremental. Por ejemplo, en el Reino Unido, el organismo nacional (NICE) rechazó la inmunoterapia para el CPNM porque el coste no estaba en relación con el valor adicional real para el paciente. Evidentemente, queda mucho camino por recorrer. Tan solo podemos esperar que, una vez que sean autorizados más fármacos, haya competencia, lo que podría reducir el coste de la inmunoterapia. Ello brindaría la posibilidad de acceder a este importante tratamiento a un número cada vez mayor de pacientes y en un número cada vez mayor de países.
