哪类人群适合免疫疗法？

Johan Vansteenkiste, ，医学博士  比利时鲁汶大学校医院呼吸肿瘤科/肺病学

存在哪些定义适合免疫疗法病人的标志物？

当我们考虑对于 NSCLC 的免疫疗法时应该认识到，大约有 20%的经治疗患者出现反应。为了使治疗针对于更有可能获得反应的患者，生物标志物可能颇有价值。根据免疫组织化学， 在临床实践中确立的一种生物标志物 是肿瘤上的 PD-L1 表达。目前，存在不同的方法来评估 PD-L1 表达，但它们看起来在慢慢合并；因此，或许我们终将基于免疫组织化学而拥有一种相当可靠的读出方法。PD-L1 不像我们用于开出靶向药物处方的分子畸变那样是绝对标志物，而是所谓的富集标志物。这意味着 PD-L1 表达越高， 患者对免疫治疗产生反应的可能性越大。患者可能为 PD-L1 阴性并仍有反应，但这只是很少数的情况。因此， PD-L1 表达有助于选择患者接受这类昂贵的治疗，并且在或许存在其他优选的可用治疗选择时，有助于选择患者进行免疫治疗（图）。

图：根据 PD-L1 表达，对免疫疗法产生反应的可能性，以及优选的治疗方法

在哪些条件下应当避免采用免疫治疗方法？

免疫疗法的确代表了 NSCLC 治疗领域的巨大进步，但并不太适合某些病人，甚至对于一些患者禁忌采用这种类型的治疗。一般排除标准包括既往异体骨髓移植或实体器官移植，因为 免疫系统抑制对于这些病人至关重要。另一种禁忌情况是自身免疫疾病或自身免疫病史，因为通常这些病人已经接受了免疫抑制治疗。在这些情况下， 刺激免疫系统显然是不可取的，当然也不应刺激往往居于自身免疫疾病发病机理中心的淋巴细胞。此外，还存在其他一些不那么绝对的脆弱点，比如间质性肺病、活动性肝炎或者自身免疫情况以外需要采用超过10 mg 强的松当量每日剂量的皮质类固醇进行全身治疗的病况。需要高剂量皮质类固醇治疗脑转移的癌症病人就是一个典型的例子。

您如何评价有关报销和可用性等实际限制的全球情况？

我们已经看到 NSCLC 免疫疗法取得的进步，但这些药物大都十分昂贵。因此，患者获得这种疗法的可能性在世界不同地区差异很大。在比较发达的国家，我们看到针对免疫疗法的报销正在逐步实施，但即使是发达国家也会根据增量成本非常慎重地考虑增量价值。例如在英国， 国家机构 NICE 拒绝 NSCLC 的免疫疗法，因为成本不与患者获得真正附加价值相当。显然，还有很长的路要走。我们只能希望一旦更多的药物获得批准， 将会存在竞争，进而可能降低免疫疗法的成本。这将在越来越多的患者和 越来越多的国家中创造获得这种重要 疗法的可能性。